Un récent article de Claude Le Pen – un de nos meilleurs économistes de la santé – et de Guy Valancien, de l’Académie de médecine, propose que les complémentaires-santé remboursent seules les frais médicaux jusqu’à un certain montant, et que l’assurance maladie prenne ensuite le relais. Le lancement de cette idée montre que le débat relatif à la révision de l’articulation entre l’assurance maladie et les organismes complémentaires (mutuelles, compagnies d’assurance et institutions de prévoyance), lancé par Frédéric Bizard[1. Complémentaires santé : Le Scandale ! Dunod, 2016] et par votre serviteur[2. « Protection sociale ‘de base’ et assurances complémentaires », Revue de Droit Sanitaire et Social, n° 6-2015], prend de l’ampleur. Tant mieux, car il y a là des milliards d’euros de frais de gestion à économiser, et des millions de malades à mieux servir.

Le constat fait l’unanimité : faire rembourser par deux organismes différents deux fractions du coût de la même hospitalisation, du même médicament ou de la même consultation complique inutilement la vie des patients et celle des professionnels de santé, tout en multipliant par deux le travail administratif. Mais quelle est la bonne réforme à engager ?

Poser correctement le problème

L’obligation faite aux employeurs de fournir une complémentaire santé à leurs salariés (loi du 14 juin 2013) montre à quel point les pouvoirs publics sont enfermés dans une conception traditionnelle : pour chaque Français, deux assurances superposées, donc des frais de gestion deux fois supérieurs à ce qui est nécessaire, et de la complication en plus pour les ménages comme pour les entreprises. Une réforme qui ne répond en rien à la question – un gâchis de plus. Pour trouver la solution, il faut poser correctement le problème.

Premièrement, il serait bon que chaque ménage puisse avoir affaire à un seul interlocuteur, proche de lui, non seulement pour la prise en charge de ses frais médicaux, mais aussi pour sa retraite par répartition, son épargne-retraite, sa couverture contre la dépendance, et plus généralement tout ce qui relève de la prévoyance. Ces services ont été bureaucratisés au maximum, alors qu’ils requièrent une véritable personnalisation. Il faut créer du lien, pas multiplier les rapports impersonnels avec des automates. Chacun a besoin d’un « assureur de famille » comme d’un « médecin de famille ».

Deuxièmement, il faut combiner une ample couverture de base définie par les pouvoirs publics, et toutes sortes de compléments personnalisés.

Troisièmement, il ne faut pas confondre le produit et son distributeur. Quand vous voulez offrir à vos invités un beau plateau de fromages, vous n’allez pas en Haute-Savoie chercher un reblochon, dans le Jura dénicher un comté longuement affiné, et un roquefort dans l’Aveyron : un bon fromager s’est chargé pour vous de les sélectionner et de les faire venir. C’est ce modèle que nous pourrions adopter – en l’adaptant, bien entendu – pour la protection dite sociale, mais qui est surtout familiale, voire personnelle.

La loi de 2013 a un siècle de retard

Une fois posés ces trois principes, la solution coule (presque) de source : il nous faut des intermédiaires, disons des plateformes de protection, qui proposent à la fois les services obligatoires – assurance maladie et retraite de la Sécu – et les services complémentaires : complémentaire santé, assurance dépendance, assurance invalidité, épargne en vue de la retraite, etc. Comme votre crémière, votre plateforme de protection aura sélectionné pour vous un assortiment de produits ; si vous êtes contents de ces produits et du service, vous continuerez à vous servir chez elle, et dans le cas contraire vous changerez de crèmerie – pardon, de plateforme.

Cette formule permet de conjuguer les avantages de la concurrence et ceux du socle obligatoire de sécurité sociale. Elle permet également de supprimer l’empilement des frais de gestion. Elle libère enfin les entreprises d’une tâche qui n’est pas la leur : servir d’intermédiaires entre le citoyen et des assurances complémentaires. Le paternalisme patronal du XIXème siècle a permis bien des progrès, mais il n’est plus adapté au monde d’aujourd’hui : la loi de 2013 dont il a été question plus haut a un siècle de retard.

Une réforme radicale

Concrètement, toutes les cotisations patronales, qu’elles soient destinées aux organismes de sécurité sociale ou à des protections complémentaires, seront réintégrées au salaire brut, conformément à la formule dite « fiche de paie vérité », et le salarié aura le choix, si l’employeur le veut bien, entre recevoir la totalité de sa rémunération, charge à lui de donner à sa banque un ordre de prélèvement automatique au profit de sa plateforme, et charger son entreprise de lui rendre ce service.

Une réforme aussi radicale mériterait bien entendu d’être exposée de manière beaucoup plus précise, mais il faut commencer par en comprendre le principe et saisir l’intérêt de procéder à ce changement très conséquent. En deux mots, son principe est de distinguer producteurs et distributeurs : à la sécurité sociale dûment réformée (notamment par l’intégration de toutes les retraites par répartition, de base et complémentaires, dans un régime unique), aux mutuelles et aux assureurs, la production ; aux plateformes la distribution. Quant à  sa mise en œuvre, elle décharge les entreprises de tout un fatras d’obligations, évite de faire deux fois le même travail (prise en charge par l’assurance maladie puis par la complémentaire), et permet de remplacer une multitude de rapports bureaucratisés par un unique rapport personnalisé de client à fournisseur.