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Pendant la crise sanitaire, tous les établissements ont été mobilisés pour pouvoir absorber l’afflux de malades. Stéphane Pardoux, le directeur général adjoint du premier centre de cancérologie d’Europe répond aux questions de Causeur sur sa gestion du coronavirus.

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Causeur. Votre établissement, situé à Villejuif, s’est récemment retrouvé mobilisé par le Covid-19, une activité inédite! Commençons par une courte présentation de l’hôpital Gustave Roussy. 

Stéphane Pardoux Gustave Roussy est un établissement dont la mission est la lutte contre le cancer. L’ensemble comprend un hôpital, et un centre de recherche et d’enseignement. Nous sommes spécialisés en cancérologie et hématologie et prenons en charge tous types de cancers, y compris les plus rares, chez les adultes et les enfants. Du point de vue administratif et juridique, c’est un ESPIC (établissement de santé privé d’intérêt collectif), ce qu’on appelait avant « établissement privé participant au service public hospitalier ». Concrètement, c’est un établissement régi par le Code du travail, par un certain nombre de règles de droit privé, et non pas par les statuts de la fonction publique et les règles régissant le fonctionnement des établissements publics. La principale différence entre Gustave Roussy et Bichat, par exemple, c’est le statut du personnel. Il y a en France une petite vingtaine de centres de lutte contre le cancer dont par exemple l’institut Curie. 

Mais vous êtes nommé par un décret du ministre de la Santé…

Oui, c’est le sens du « privé participant au service public ». Tous les centres de lutte contre le cancer en France ont des gouvernances particulières, et un conseil d’administration présidé par le préfet de région qui représente l’État. Ensuite pour Gustave Roussy, les dirigeants – le directeur général et son adjoint – sont effectivement nommés par le ministre. Nos recettes hospitalières proviennent majoritairement de l’Assurance maladie avec la tarification à l’activité. Avec, dans le cas des centres de lutte contre le cancer, une particularité : nous ne pratiquons pas de dépassements d’honoraires, contrairement aux hôpitaux privés dont les honoraires sont libres. Pour les centres de lutte contre le cancer il est tout simplement interdit de pratiquer des dépassements d’honoraires auprès des patients. 

En Île-de-France, on a transféré une centaine de malades, non pas parce qu’on était totalement au maximum des capacités mais parce qu’on voulait se préserver une capacité-tampon

Maintenant, autre chose comme propos préliminaire : le corps des fonctionnaires d’hôpitaux qui ne sont pas médecins, auquel vous appartenez. Est-ce que c’est spécifique à la France ? 

Pour qu’on soit bien au clair : les centres de lutte contre le cancer ont des gouvernances un peu spécifiques en France, parce que leur directeur général est un médecin. Il y a un directeur général adjoint à ses côtés qui est un professionnel administratif gestionnaire. À Gustave Roussy, c’est donc ma fonction. Pour ce qui concerne les établissements publics en France, leurs directions générales sont assurées par des professionnels administratifs gestionnaires issus presque sans exception de l’École des Hautes Études en Santé Publique. Ce qui ne veut pas dire qu’il n’y pas de gouvernance médicale dans les hôpitaux publics. Celle-ci est assurée par le président de la commission médicale qui définit la politique médicale et ordonne la politique qualité, ainsi que les directeurs médicaux de pôles. 

Ce n’est d’ailleurs pas une particularité française. Dans certains pays les directions hospitalières sont assurées par des médecins, soit des médecins de santé publique, soit des médecins ayant suivi des formations complémentaires et dans d’autres par des gestionnaires professionnels. Par ailleurs, dans les cliniques et établissements de santé privés on trouve également des directeurs généraux qui ne sont pas médecins à leur tête.

Quand est-ce que vous avez entendu parler pour la première fois de ce qui allait devenir le Coronavirus et la maladie du Covid-19 ?

Nous avons entendu parler depuis la fin de l’année 2019 que quelque chose se passait à Wuhan. 

Si tôt que ça ?

Oui. L’information se diffuse par les réseaux médicaux entre professionnels très rapidement et comme presque tous les Français travaillant dans le domaine de la santé on entend parler très tôt de Wuhan. Mais on entend également dire que l’épidémie est sous contrôle. Ensuite, comme toute la communauté santé, on entend parler des premiers cas de contamination en Europe et ailleurs dans le monde. Dans un deuxième temps arrivent les premières études et publications scientifiques et on comprend que manifestement ce phénomène est un peu plus compliqué que ce que disent les autorités chinoises. 

À partir de quel moment, vous à Gustave Roussy, vous considérez que la situation exige des actions de votre part ?

Nous commençons à nous mettre en ordre de marche et à donner des consignes institutionnelles sur des mesures de précaution fin février.  

Fin février ?

Oui et très vite, tout début mars, suivent les premiers échanges avec les autorités de régulation du secteur de la santé, donc l’ARS (Agence régionale de santé). C’est à ce moment-là que l’Agence commence à émettre des recommandations, des consignes. Et les premières actions concernent l’organisation de nos différentes structures, notamment l’accueil de patients et les déplacements des personnels dans les zones infectées. Nous avons également examiné nos stocks notamment les équipements de protection, et lancé des mesures pour les adapter aux besoins anticipés. 

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À ce moment-là, quel est votre niveau de préparation ? du matériel de protection (gants, masques, charlottes, surblouses) ? 

À Gustave Roussy, jamais depuis le début de la crise nous ne nous sommes retrouvés en situation de tension et encore moins de pénurie sur les masques et les équipements de protection. Pour plusieurs raisons : la première, c’est que, comme beaucoup d’autres établissements, nous avons tout à la fois anticipé et assuré une bonne gestion. Dès le début, dès qu’on a senti la crise, on a mis en place des mesures de gestion des stocks consistant à rationaliser notre propre consommation de façon à disposer d’un stock de sécurité plus important.

Vous avez vos propres canaux d’approvisionnement ?

Comme tous les hôpitaux, on a des centrales d’achat et différents fournisseurs que nous avons activés.  

Et est-ce que ce que vous venez de décrire est le déclenchement du plan blanc ? 

Oui. Très rapidement l’Agence régionale de santé Île-de-France, chargée de coordonner les établissements sanitaires, met en place des dispositifs mettant en réseau l’ensemble des établissements de la région dont Gustave Roussy.

Ce n’est que tout début mars que l’État vous contacte officiellement concernant le Covid-19 ?  

Oui mais les établissements de première et de deuxième ligne ont été mobilisés plus précocement. Tout début mars on commence à recevoir des informations, des consignes, des mises en alerte. C’est le moment où, en parallèle, nous activons au sein de Gustave Roussy une cellule de crise ou de veille, et nous prenons un certain nombre de mesures renforcées de précaution, de prévention, d’hygiène et de port de masques renforcé. L’amplification de la mobilisation à l’échelle régionale par l’État est concomitante et commence pendant les premiers jours de mars, c’est-à-dire une quinzaine des jours avant le confinement général.

Quel rôle l’ARS vous a attribué dans le dispositif national Covid-19 ?

Puisque nous sommes un établissement spécialisé, la première mission qui nous était assignée était de continuer à assurer la prise en charge cancérologique, en accueillant éventuellement des patients atteints de cancer en provenance d’autres établissements. Il fallait rassurer nos patients – plus fragiles face au Covid-19 – et assurer des conditions de sécurité sanitaire et d’accueil appropriées pour qu’ils puissent venir à Gustave Roussy sans crainte pendant la pandémie. Enfin, toujours dans le cadre du dispositif, nous avons organisé des unités pour patients avec le Covid-19 destinés à des personnes malades de cancer. Ces unités avaient une capacité d’un peu moins de 70 lits au plus haut de la crise. Ces unités dédiées qui étaient dans une partie de l’hôpital séparées des autres, étaient organisées pour traiter des personnes atteintes du Covid-19, malades du cancer mais pas forcément. 

Est-ce que vous avez mis des lits Covid-19 à disposition d’un centre, QG national ? Comment la charge régionale et nationale et les taux d’occupation dans différents hôpitaux ont-ils été gérés ?

Depuis le début du confinement, trois fois et depuis peu deux fois par jour, l’ARS Île-de-France demande aux hôpitaux combien de malades atteints de Covid-19 ils peuvent accueillir. Et c’est maintenant qu’on peut évoquer la deuxième mission qui nous a été attribuée. Au moment où le pic de l’épidémie est arrivé en Île-de-France, quand les capacités en lits de réanimation (3000 contre 1200 avant la crise) ont failli être saturées, Gustave Roussy, qui a triplé sa capacité de réanimation, a accueilli des patients Covid-19 graves sans cancer venant d’autres hôpitaux. C’est la première fois que cela se produit dans l’histoire de l’Institut. Pour quelques semaines nous sommes devenus, pour la partie réanimation, un hôpital comme les autres. 

Ça s’est passé comment ? Vous avez reçu une demande de préparation ?

Nous avions reçu des consignes pour préparer l’augmentation de notre capacité en lits de réanimation. Ensuite, grâce à la régulation régionale, tout le monde peut suivre l’évolution des capacités en lits de réanimation. C’est ainsi que pendant deux épisodes particulièrement compliqués, nous avons reçu une vingtaine de patients en besoin de réanimation.  

Et comment le savoir-faire passe ? Comment on a mis au niveau les équipes de Gustave Roussy pour qu’elles soient aussi bonnes que celles qui traitent des Covid-19 graves depuis plusieurs semaines ?

D’abord, nos réanimateurs maîtrisent le traitement du syndrome respiratoire aigu. C’est quelque chose qui arrive, malheureusement, assez fréquemment chez les malades du cancer. Il y a eu aussi toute une série de recommandations des sociétés savantes, des échanges médicaux réguliers, des conférences téléphoniques. Un grand nombre de communautés professionnelles se sont mises en contact, de façon que les meilleures pratiques se diffusent rapidement. 

Quid de l’effort national de recherche de traitement pour le Covid-19 ? quel rôle avez-vous joué ?

Nous avons mis en branle nos équipes scientifiques sur des sujets de recherche cancer et Covid, nous avons initié nos propres essais cliniques mais nous participons aussi à des essais cliniques initiés par d’autres institutions qui ont plus de malades que nous sur la partie Covid. Et comme Gustave Roussy, qui est un centre d’excellence dans son domaine, dispose d’excellentes capacités de recherche médicale et d’une expertise forte dans la gestion des effets secondaires de certains traitements qui peuvent s’apparenter à ceux du Covid, nous avons très tôt initié de nouveaux traitements pour nos patients. Certains de ces traitements sont maintenant évalués dans les grandes études cliniques en cours. 

Avez-vous un exemple ?

Bien sûr. Les premiers patients à bénéficier du Tocilizumab, un médicament qui semble donner des résultats assez positifs, ont été traités à Gustave Roussy début mars pour l’un de nos premiers malades Covid-19 ; il était dans une situation compliquée et atteint de cancer aussi. Nous avons initié ce traitement et vu les effets positifs nous avons rapporté ce cas auprès de la communauté scientifique dans le cadre d’une publication. Nous sommes ensuite devenus centre investigateur d’une de ces études cliniques, coordonnées au niveau national par l’AP-HP.

Comment avez-vous eu si rapidement les autorisations des autorités régulatrices ? 

Dans ce cas précis, pour ce médicament qui n’avait pas d’indication pour la détresse respiratoire aiguë, nous l’avons utilisé chez les premiers patients dans un cadre dit « compassionnel ». Ce dispositif réglementaire particulier permet à un médecin qui estime que son patient n’a pas d’autre traitement possible d’utiliser un traitement dont il pense pouvoir avoir un effet bénéfique. Ensuite, il faut monter ou intégrer une étude clinique.  

Est-ce que vous avez pris part à d’autres essais cliniques, comme par exemple sur la chloroquine ?

Oui, mais pas pour la chloroquine. On a monté notre propre essai clinique, ONCOVID, étude spécifique aux malades de cancer atteint de Covid, qui étudie notamment les effets combinés de l’hydroxychloroquine avec l’azithromycine. 

Est-ce que vous avez été sollicités pour aider d’autres hôpitaux en Île-de-France ou ailleurs, pour leur donner du matériel ou des médicaments ?

Oui. Grâce au système de régulation de stocks mis en place par l’ARS Île-de-France, nous étions mis en relation avec certains hôpitaux pour des demandes spécifiques. Nous avons aussi aidé des collectivités locales à se fournir en masques. Ce système permet de connaître et suivre les stocks de l’ensemble des établissements et une application spécifique permet aux établissements de se solliciter lorsqu’ils ont des manques.  

Est-ce que vous avez été sollicités pour mettre à disposition des personnels pour aider dans les hôpitaux ?

Oui, de la même façon. Une autre application, Renfort Covid, mise en place avec une autre startup qui travaille déjà dans les hôpitaux permet de connaitre les besoins et se mettre en contact pour répondre. Par ailleurs, des professionnels, avec notre accord préalable, avaient la possibilité de s’inscrire pour aller prêter renfort à d’autres établissements.

Concernant les tests, est-ce que techniquement vous avez la capacité d’en produire ou réaliser ? 

Nous n’avons pas les moyens techniques de fabriquer des tests. En revanche, Gustave Roussy est organisé – nous avons la capacité, nous ne l’avions pas au début de la crise – pour réaliser les tests pour nos patients et pour nos personnels. 

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La crise n’est pas derrière nous mais certaines leçons peuvent et doivent être tirées. Comment, de votre point vu en tant qu’acteur mais aussi observateur, la mobilisation générale du système de santé français a-t-elle été gérée ? 

En Île-de-France, pour ce qui concerne le secteur hospitalier, pas un malade qui nécessitait un lit de réanimation n’a été laissé en train de s’étouffer dans un camion ou sur un parking. Pas une fois il y a eu en réanimation la nécessité de se dire « on n’a plus de lit de réanimation, tant pis, des gens vont mourir ». C’était le premier objectif, le plus important et il a été atteint. Pourquoi avons-nous réussi ? Parce que dès le début, les autorités de régulation de l’Île-de-France ont mobilisé tous les établissements du service de santé, tous : les militaires, le public, le privé… et les consignes ont été très claires : armez-vous de lits de réanimation supplémentaires, préparez-vous, réduisez votre activité programmée. Même les cliniques privées qui ne font que de l’orthopédie ou que de l’esthétique se sont retrouvées à armer des lits de réanimation pour prendre en charge des malades du Covid-19. 

Pourquoi y avait-il donc besoin de transférer des malades dans d’autres régions ?

En Île-de-France, on a transféré une centaine de malades, non pas parce qu’on était totalement au maximum des capacités mais parce qu’on voulait se préserver une capacité-tampon en lits, jamais être à 100% d’occupation des lits de réanimation. Et on y est arrivé parce qu’on est passé de 1200 à presque 3000 lits. Cela a été possible d’abord parce que les consignes régionales ont été claires mais aussi parce que les structures hospitalières étaient toutes coordonnées. L’information circulait rapidement et efficacement : consignes, problèmes, expériences, questions. Et puis, ce que nous a montré la crise c’est que le système hospitalier qu’on dit au bord de la rupture s’est montré extrêmement plastique. Si vous me demandez ce qui doit perdurer après la crise, sans hésiter je vous répondrai cette formidable capacité de plasticité. 

Et quel est le secret de la plasticité ?

L’engagement des professionnels d’abord, la régulation et la mobilisation de tous les acteurs de soins, publics et privés ensuite. Et cela a été fait grâce à l’ordonnancement méné par l’ARS Île-de-France. 

Alors pourquoi par exemple dans le Grand Est, ça s’est passé moins bien ?

Je ne sais pas. Peut-être – mais c’est une hypothèse – parce que c’était la première région touchée, que la violence du virus, son caractère protéiforme et puissant, n’avait pas pu être anticipé, alors qu’en Île-de-France on a eu des retours d’expérience du Grand Est. La deuxième raison, c’est que peut-être on est sur une région moins urbaine, donc finalement moins interconnectée où il est plus difficile de faire bouger des personnes et du matériel. Peut-être que l’Île-de-France, en tant que région capitale, est mieux équipée et encadrée. Peut-être aussi que ça tient aux acteurs, aux personnes. Et puis peut-être aussi parce qu’en Île-de-France, on a la chance d’avoir l’APHP, une très grosse structure qui a pu absorber une partie de la crise. C’est un avantage certain que d’avoir dans ces situations de crise, une structure très forte comme l’APHP, avec en complément de très grands hôpitaux publics et privés disposant d’une grande capacité d’action qui a pu être mobilisée pour cette crise.

Vous évoquez le rôle joué par l’AP-HP en Île-de-France. Pourtant, cette énorme structure est souvent critiquée justement pour sa taille et le poids important du personnel administratif par rapport aux soignants. Est-ce que la taille des établissements ESPIC comme Gustave Roussy n’est pas plus pertinente pour introduire plus de souplesse dans le système de santé ?

Chaque structure a ses forces et ses faiblesses mais partout ce qui a joué c’est le formidable esprit d’équipe qui caractérise les équipes hospitalières et leur mentalité de guerrier face à la maladie et à la mort. Par ailleurs, dans cette période particulière, chaque structure a su faire preuve de souplesse et toutes les qualités intrinsèques de chaque institution se sont retrouvées démultipliées par la crise. La souplesse de Gustave Roussy a été évidemment un facteur favorisant, tout comme son expertise de la prise en charge des situations médicales les plus graves.      

Comment peut-on s’organiser pour améliorer notre capacité d’agir face à des crises sanitaires de grande envergure ?  

Il faut commencer par rappeler que le système hospitalier français n’avait pas été pensé pour absorber une crise d’une telle ampleur, et donc jamais nous ne nous étions fixé comme objectif de disposer de capacités de réanimation d’appoint. Jamais il n’avait été dit aux établissements français, quels qu’ils soient, « vous devez avoir une réserve de 20 lits qui ne sert à rien, si ce n’est une fois tous les dix ans en cas de crise ». Depuis que j’exerce ce métier, c’est-à-dire depuis 25 ans, le modèle retenu n’a jamais été d’envisager que le système de santé devait être capable d’augmenter de 25% ses capacités en raison d’une crise sanitaire, jamais. Notre système de santé n’est pas conçu avec un volant de sécurité, ou d’extension, permettant d’absorber avec un préavis minimal une vague de milliers de morts et de blessés graves qui s’inscrit dans la durée.

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Même pas après Fukushima dans un pays où il y a plus d’une cinquantaine de centrales nucléaires ? 

Non. Maintenant, si cette crise sanitaire devient un scenario de référence, il n’est pas très compliqué ni très coûteux d’ordonner dans chaque hôpital une disponibilité de lits supplémentaires (même de lits spéciaux qu’on appelle « aigus ») qui serviront une fois par dizaines d’années. Ce n’est pas une question de moyens ; c’est une question de dispositif général.  

Ce ne sont pas uniquement les lits, c’est aussi le matériel, l’équipement, les personnes.

Évidemment ! Vous savez, si on nous disait demain, à Gustave Roussy « il faut que vous ayez une aile ou dix lits dans un coin qui ne servent presque jamais, mais qu’il faut que vous soyez capables de les libérer en 24 heures et les rendre opérationnel avec le personnel nécessaire », eh bien on ordonnancerait cela. Les structures hospitalières, quelles qu’elles soient, savent le faire. On vient d’ailleurs de démontrer qu’en trois semaines on peut collectivement absorber trois fois plus de malades en réanimation que la capacité normale. Contrairement à d’autres pays, nous n’avons pas installé de lits dans des salles de sport. On peut décider de se tenir prêts à le faire encore mieux et plus vite sans que cela nous coûte très cher. 

À quel niveau étiez-vous capables de maintenir votre activité principale pendant la crise, c’est-à-dire d’accueillir et traiter les malades avec un cancer ? 

En moyenne, à Gustave Roussy, nous avons pu maintenir l’activité d’oncologie médicale et de radiothérapie à 70-75%, un peu moins sur l’activité chirurgicale car celle-ci nécessite des moyens humains et matériels qui ont été mobilisés pour l’activité de réanimation. Nous avons ainsi durant cette crise assuré une double mission, celle traditionnelle de prise en charge des patients atteints de cancer et une tout autant historique car unique dans notre histoire de prise en charge de patients non atteint de cancer. Ceux-ci ont bénéficié de la même façon de l’excellence de Gustave Roussy, le premier centre de cancérologie d’Europe.